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FORMATO DE ADMISIÓN

Fecha de Aplicación:

Cómo se entero de nosotros?


1. INFORMACION DEL APLICANTE

Nombre del Menor / Paciente:

Numero de Seguro Social / Seguro Medico:

Edad:

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Religion:

Grupo Etnico:

Actualmente, vive el menor en casa?

Explique si existen condiciones especiales bajo las cuales este viviendo el menor en casa

Altura:

Peso:

Tiene el menor tatuajes o perforaciones?

Cicatrices:

Haga una lista de los amigos o familiares que el menor pudiera tratar de contactar:

Explique brevemente las causas y/o razones por las cuales desea enviar a su hijo a SBA:

Informacion de Contacto en caso de Emergencia:
A quien debemos contactar en caso de emergencia? (Telefono de casa, Celular y correo electronico)


2. PROGRAMAS PREVIOSSi esta sección no aplica a su familia favor de seguir adelante.

Ha estado el menor en otros programas (modificacion de conducta, clínicos, etc.) que lo hayan tenido fuera de casa?

Nombre del Programa o Institucion:

Fecha de Ingreso:

Razón:

Nombre del Programa o Institucion:

Fecha de Ingreso:

Razón:

Nombre del Programa o Institucion:

Fecha de Ingreso:

Razón:


3. INFORMACION DE LOS PADRES

Nombre del Padre:
Escriba NA si se desconoce o no aplica

Fallecido:

Si ha(n) fallecido, por favor indique fecha y causa:

Edad:

Ocupacion:

Domicilio:

Telefono(s) de Casa:

Telefono(s) de Trabajo:

Telefono(s) Celular:

Correo Electronico:

Contacto en caso de emergencia:


3.1 INFORMACIÓN DE LOS PADRES II

Nombre de la Madre:
Escriba NA si se desconoce o no aplica

Fallecio:

Si respondio "si" a la pregunta anterior por favor explique causa y fecha:

Edad:

Ocupacion:

Direccion:

Telefono(s) de Casa:

Telefono(s) de Trabajo:

Teléfono(s) Celulares:

Correo Electronico:

Contacto en caso de emergencia:


3.2 INFORMACIÓN DE LOS PADRES IIISi esta sección no aplica a su familia favor de seguir adelante.

Tiene el menor Padrastro?

YESNO

Nombre del Padrastro:
Write NA if "unknown"

Fallecido:

Si respondio "si" a la pregunta anterior por favor explique causa y fecha:

Edad:

Ocupacion:

Direccion:

Teléfono(s) de Casa:

Teléfono(s) de Trabajo:

Teléfono(s) Celulares:

Correo Electronico:

Contacto en caso de emergencia:


3.4 INFORMACIÓN DE LOS PADRES IVSi esta sección no aplica a su familia favor de seguir adelante.

Tiene el menor madrastra?

Nombre de la Madrastra:
Write NA if "unknown"

Fallecido:

Si respondio "si" a la pregunta anterior por favor explique causa y fecha:

Edad:

Ocupacion:

Direccion:

Teléfono(s) de Casa:

Teléfono(s) de Trabajo:

Teléfono(s) Celulares:

Correo Electronico:

Contacto en caso de emergencia:


4. DINÁMICA FAMILIAR

Familiares Inmediatos:
Nombre, edad y relación con el menor

Estado Civil de los Padres:

Conflictos legales en relacion a la custodia o patria potestad del menor?

En la actualidad, quien tiene custodia o potestad del menor??

Si los padres son divorciados o separados, por favor explique de que manera ha impactado al menor:

Se ha vuelto a casar alguno de los padres?

Si respondio SI a la pregunta anterior, por favor explique si el nuevo matrimonio ha tenido un impacto en el menor:


4.1 RELACIONES FAMILIARES

Padre:

Madre:

Padrastro:

Madrastra:

Hermanos(as):

Otro:

Favor de explicar condiciones medicas que puedan afectar la salud de su hijo (a). (Enfermedades acuales o anteriores)


5. ADOPCIÓNSi esta sección no aplica a su familia favor de seguir adelante.

Su hijo (a) es adoptado (a)?

Fecha de Adopción:

Edad del menor al momento de la adopción:

País y lugar de adopción:

El menor estuvo en algún hogar adoptivo (no casa hogar) previamente:

Por favor describa si hubo circunstancias especiales o situaciones PREVIAS a la adopción:

Por favor mencione si han surgido circunstancias especiales o situaciones A PARTIR de la adopción:

Mantiene el menor contacto con cualquiera de sus familiares consanguíneos? Marque los necesarios

Por favor agregue antecedentes de los padres biológicos:


6. CARÁCTER Y PERSONALIDAD DEL MENOR I

PERSONALIDAD DEL MENOR I
Marque todas las que apliquen

Por favor explique cualquiera de las anteriores:
Personalidad del Menor I

PERSONALIDAD DEL MENOR II:
Marque todas las que apliquen

Por favor explique cualquiera de las anteriores:
Personalidad del Menor II

PERSONALIDAD DEL MENOR III:
Select all that apply

Por favor explique los anteriores:
Personalidad del Menor III

Marque si alguno de los siguientes rubros aplica a la conducta del menor:

Por favor explique cualquiera de los anteriores:


6.1 CARÁCTER Y PERSONALIDAD DEL MENOR II

Ha presentado el menor conducta agresiva y/o violenta?

Por favor explique:

Ha tenido el menor dificultades con las autoridades??

Por favor explique:

Ha intentado o amenazado el menor con suicidarse o lastimarse?

Por favor explique:
Mencione cuantos intentos y como sucedieron.

Tiene el menor historial de automutilación o autolaceración?

Si respondió que "SI" explique por favor:

Ha presentado el menor cambios extremos en temperamento y/o conducta en periodos cortos de tiempo? (semanas, meses)?

Si respondió que "SI" explique por favor:

Ha discutido o mostrado su hijo (a) pensamientos o ideas que puedan considerarse extraños o anormales?

Si respondió que "SI" explique por favor:

Ha intentado su hijo (a) huir de casa?

Si respondió que "SI" explique por favor:
Mencione cuantas veces ha intentado huir, que tan lejos ha ido, durante cuanto tiempo, con quien se quedo y/o donde y si durante el tiempo que estuvo fuera se involucro en alguna actividad ilegal.


6.2 INFORMACIÓN MÉDICA

Por favor haga un listado de profesionales de la salud que hayan examinado o atendido a su hijo (a):
(Medicos, Psiquiatras, Psicologos, etc.) Nombres y fechas por favor.

Esta el menor consumiendo algún medicamento por prescripción medica?

Por favor haga un listado de los medicamentos que su hijo (a) ha utilizado de forma regular:
Indique inicio y termino del tratamiento.

Mencione si su hijo (a) consume algún medicamento por prescripción en la actualidad:
Mencione los medicamentos, la razon de consumo y las dosis que tiene.

Por favor mencione si su hijo (a) padece alguna condición médica que debamos conocer:
Diabetes, Situación Cardiaca, Enfermedades contagiosas, Alergias severas, etc. Por favor explique.


6.3 HISTORIA DE ABUSO DE SUSTANCIASSi esta sección no aplica a su familia favor de seguir adelante.

Tiene su hijo (a) un problema de abuso de sustancias?

Por favor marque si su hijo es adicto a cualquiera de las siguientes sustancias:
Marque si alguno de los siguientes aplica

Si selecciono otro, favor de explicar:

Tiene la familia del menor historial de abuso de sustancias?

Si respondió "Si" a la pregunta anterior, explique con más detalle:


7. HISTORIAL ESPECÍFICO DE ABUSOSi esta sección no aplica a su familia favor de seguir adelante.

Ha sido su hijo (a) victima u ofensor de abuso?
Marque según requiera. Considere e incluya Bullying, Abandono/Negligencia, Abuso físico y/o verbal, sexual, emocional.

Si selecciono otro, favor de explicar:

Marque aquellos que apliquen para su hijo (a) (Victima)

Marque aquellos que apliquen para su hijo (a) (Ofensor)

Considerando la pregunta anterior, se tomó o ha tomado alguna medida legal en contra o a favor del menor?

Si respondió "SI" a la pregunta anterior, por favor explique a detalle que medidas fueron tomadas a favor o en contra del menor:

Que tipo de actitud y conducta ha presentado el menor en relación a esta situacion en general?
Por favor explique a detalle.

Mencione que tanto se ha involucrado la familia en esta situacion y de que forma:


7.1 HISTORIA DEL DESARROLLO Y CONDUCTA SEXUAL

Su hijo (a) ha sido sexualmente activo?

Si respondió "SI" a la pregunta anterior, por favor explique a detalle:

Ha presentado su hij o (a) problemas sexuales? (conducta inapropiada, exhibicionismo, etc)?

Si respondió "SI" a la pregunta anterior, por favor explique a detalle:
Escriba NA si no aplica

Ha presentado su hijo (a) dificultades de identidad sexual?

Si respondió "SI" a la pregunta anterior, por favor explique a detalle:
Escriba NA si no aplica

Ha sido su hijo (a) victima de abuso sexual? Por favor explique a detalle:


8. HISTORIA DEL DESARROLLO SOCIAL

Nacimiento a 6 años de edad:

6 a 12 años de edad:

12 a época presente:

Considera que su hijo (a) hace amistades con facilidad? o bien, se le dificulta relacionarse con otros?

Si respondió "Otra situación" a la pregunta anterior, por favor explique a detalle:

Disfruta si hijo (a) del estar solo (a)?

Las amistades de su hijo (a) son menores, de la misma edad, o mayores que el/ella?

La mayoría de las amistades de su hijo (a) son del mismo genero o del genero opuesto?

Ha notado si recientemente, su hijo (a) ha cambiado su grupo de amigos? o bien, ha dejado de tratar a sus amigos de siempre?

Si respondió "SI" a la pregunta anterior, por favor explique a detalle:

Por favor explique a detalle su sentir hacia el grupo de amigos (as)de su hijo (a):


9. HISTORIA ACADEMICA

Escuela Primaria:

Secundaria:

Preparatoria:

Ha presentado su hijo (a) dificultades o problemas de aprendizaje en la escuela?

Si respondió "SI" a la pregunta anterior, por favor explique a detalle:

Ha requerido su hijo (a) apoyo académico y/o educación especial? (Sombras, tutorías, terapia de lenguaje, etc.)?

Si respondió "SI" a la pregunta anterior, por favor explique a detalle:

Ha sido su hijo (a) diagnosticado con Dislexia (disgrafía, discalculia, etc.), Deficit de Atencion sin/con hiperactividad, Personalidad Desafiante Oposicionista, etc.?

Si respondió "SI" a la pregunta anterior, por favor explique a detalle:

Presenta su hijo (a) cualquiera de las siguientes condiciones?

Si marco cualquier respuesta en la pregunta anterior, por favor explique a detalle:

Si marco "Otro" en la pregunta anterior, por favor explique a detalle:

Su hijo (a) ha reprobado y/o repetido años escolares?

Por favor explique grado y causa:

Ha sido su hijo (a) suspendido y/o expulsado de alguna o varias instituciones educativas?

Por favor explica las causas de suspensión o expulsión escolar:

Ha dejado su hijo (a) de asistir a la escuela? Por favor explique la razón. De otra forma deje en blanco:

Tiene su hijo (a) requerimientos académicos y/o educativos particulares que se deban cubrir para su adecuado desempeño escolar?
Please explain


10. INFORMACIÓN ADICIONAL

Considera que han existido circunstancias complicadas o especiales en la vida de su hijo (a) que le han sido difíciles de aceptar?
Favor de Explicar a detalle.

Han habido muertes de familiares o amigos allegados que hayan impactado a su hijo (a)?
Favor de Explicar a detalle.

Que opinión tiene su hijo (a) respecto a los problemas de conducta que presenta en la actualidad?

Que expectativas tiene respecto al programa integral de Sunset Bay y los cambios de su hijo (a)?
Favor de Explicar a detalle.

Tiene usted alguna expectativa en relación al tiempo de internamiento que tendrá su hijo (a) en el programa?
Favor de Explicar a detalle.

Sunset Bay es un programa familiar integral, donde sabemos que el involucramiento de la familia en la rehabilitación de su hijo (a) es esencial. Por favor tomese unos minutos para explicarnos de que manera tiene pensado involucrarse en el tratamiento de su hijo (a):
Favor de Explicar a detalle.

Si su hijo (a) tiene conocimiento de que se internara en SBA, explique cual es su opinión al respecto:
Favor de Explicar a detalle.


11. FORTALEZAS Y REQUERIMIENTOS ESPECIALES

Físicos:
Por favor explique Requerimientos y Fortalezas

Familiares:
Por favor explique Requerimientos y Fortalezas

Educacional:
Por favor explique Requerimientos y Fortalezas

Social:
Por favor explique Requerimientos y Fortalezas

Psicológica:
Por favor explique Requerimientos y Fortalezas

Espiritual:
Por favor explique Requerimientos y Fortalezas